初回質問票(椿森)

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１．今までにお薬で気分が悪くなったことがありますか？

２．食べ物のアレルギーはありますか？

３．現在、薬(健康食品含む)を服用されていますか？

４．お薬手帳はお持ちですか？

５．分包(１回分ごとに袋に入れてお渡し)の希望しますか？

６．「女性の方へ」現在妊娠・授乳されていますか？

７．「１２歳以下の方へ」体重を教えてください。