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該当項目にチェックをしてください。
１．お薬手帳はお持ちですか？
はい→紙アプリ いいえ→不要作成希望
２．「１２歳以下の方へ」体重を教えてください。
Kg
３．今までに患った病気はありますか？
いいえ脳梗塞心疾患肝臓病腎臓病高血圧1型糖尿病2型糖尿病脂質異常症胃炎/消化性潰瘍喘息骨粗しょう症前立腺疾患緑内障リウマチ貧血その他 その他
４．食べ物のアレルギーはありますか？
いいえ卵牛乳鶏肉大豆ピーナッツその他 その他
５．今までにお薬で気分が悪くなったことはありますか？
いいえはい お薬名･症状
６．お薬手帳に記載してあるもの以外に、飲んでいる薬やサプリメントはありますか？
いいえはい お薬名
７．「女性の方へ」現在妊娠・授乳されていますか？
いいえ妊娠中(可能性も含めて)授乳中
８．飲酒頻度を教えてください。
しない時々毎日
９．運転はされますか？
しないする
１０．嗜好品はありますか？
いいえ乳製品コーヒー納豆グレープフルーツその他 その他
１１．体質について当てはまるものはありますか？
いいえかぶれやすい便秘下痢胃が弱いその他 その他
１２．食事・生活習慣について教えてください。
甘いものをよく食べる脂っぽいものをよく食べる塩気の強いものが好き夕食後すぐ就寝間食が多い朝食を抜くことが多い食べるのが早いあまり運動をしない その他
当薬局では、ジェネリック医薬品の使用を推奨しております。 先発品ご希望の方は、LINEにてご返信ください。
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ご協力ありがとうございました。
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