初回質問票(きたなら)

該当項目にチェックをしてください。

１．本日の受診理由をお書きください
２．今までにお薬で気分が悪くなったことがありますか？	いいえはい「はい」とお答えの方。医師に伝えましたか？　はいいいえどのような薬ですか？
３．アレルギーはありますか？	卵牛乳ほこり動物ダニ光線花粉症鼻炎喘息アトピーその他
４．体質についてあてはまるものはありますか？	下痢しやすい便秘しやすい胃腸が弱い風邪を引きやすいかぶれやすいその他
５．現在、飲んでいる薬やほかの医療機関におかかりですか？	いいえはい病院名　お薬名
６．今までに熱性けいれんを起こしたことはありますか？	いいえはい
７．お薬手帳はお持ちですか？	はいいいえ自宅にある作成する
８．「１２歳以下の方へ」体重を教えてください。	Kg

当薬局では、ジェネリック医薬品の使用を推奨しております。
先発品ご希望の方は、LINEにてご返信ください。

アンケートは、薬局内の薬歴作成のために使用いたします。それ以外の目的には使用いたしません。
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ご協力ありがとうございました。