初回質問票(市川)

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    1.今までにお薬で気分が悪くなったことがありますか?


    お薬名 

    2.食べ物のアレルギーはありますか?


    その他 

    3.現在、薬(健康食品含む)を服用されていますか?


    お薬名 

    4.お薬手帳はお持ちですか?

    5.分包(1回分ごとに袋に入れてお渡し)の希望しますか?

    6.「女性の方へ」現在妊娠・授乳されていますか?

    7.「12歳以下の方へ」体重を教えてください。

    Kg

    当薬局では、ジェネリック医薬品の使用を推奨しております。
    先発品ご希望の方は、LINEにてご返信ください。

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    ご協力ありがとうございました。

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