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１．今までにお薬で気分が悪くなったことがありますか？
はいいいえ お薬名
２．食べ物のアレルギーはありますか？
いいえほこりハウスダスト花粉動物(犬)動物(猫)動物(他)魚介類(エビ)魚介(カニ)ナッツ類果物卵(白身)卵(黄身)牛乳そば小麦大豆その他 その他
３．現在、薬(健康食品含む)を服用されていますか？
４．お薬手帳はお持ちですか？
はいいいえ
５．分包(１回分ごとに袋に入れてお渡し)の希望しますか？
６．「女性の方へ」現在妊娠・授乳されていますか？
いいえ妊娠中授乳中
７．「１２歳以下の方へ」体重を教えてください。
Kg
８．ジェネリックでご用意してよろしいですか？
９．今までに患った病気はありますか？
いいえ喘息熱性けいれん高血圧糖尿病緑内障痛風貧血脳梗塞その他 その他
１０．嗜好品はありますか？
いいえ酒類タバココーヒー茶類グレープフルーツジュースその他 その他
当薬局では、ジェネリック医薬品の使用を推奨しております。 先発品ご希望の方は、LINEにてご返信ください。
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ご協力ありがとうございました。
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