初回質問票(芝山)

  • HOME »
  • 初回質問票(芝山)

    お名前必須

    性別

    生年月日

    住所

    電話番号必須

    該当項目にチェックをしてください。

    1.今までにお薬で気分が悪くなったことがありますか?


    お薬名 

    2.食べ物のアレルギーはありますか?


    その他 

    3.現在、薬(健康食品含む)を服用されていますか?


    お薬名 

    4.お薬手帳はお持ちですか?

    5.分包(1回分ごとに袋に入れてお渡し)の希望しますか?

    6.「女性の方へ」現在妊娠・授乳されていますか?

    7.「12歳以下の方へ」体重を教えてください。

    Kg

    当薬局では、ジェネリック医薬品の使用を推奨しております。
    先発品ご希望の方は、LINEにてご返信ください。

    アンケートは、薬局内の薬歴作成のために使用いたします。それ以外の目的には使用いたしません。
    詳しくは、個人情報の取り扱いについてをご確認ください。

    ご協力ありがとうございました。

    PAGETOP

    Copyright © A.S.O.調剤薬局株式会社 All Rights Reserved.

    .